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INFORME DE CALIDAD 1er TRIMESTRE 2026
Grupo Rescue · Sistema de Calidad y Seguridad
Eventos Adversosy Gestión de Incidentes
1T 2026 · Enero – Marzo · CMPC + CMBO
1,306
Registros totales
102
Eventos Adversos
124
Cuasi Accidentes
1,056
Rondas de Calidad
Resumen General
KPIs globales · Distribución mensual y por institución
01 / 08
1,306Total RegistrosQ1 2026
1,020CMPC78% del total
285CMBO22% del total
1,056Rondas Calidad80.9% del total
102Eventos Adversos7.8%
124Cuasi Accidentes9.5%
24Administrativos1.8%
Distribución mensual por tipo
Por institución
Resumen por tipo y mes
| Tipo | Enero | Febrero | Marzo | Total |
|---|---|---|---|---|
| Rondas de calidad | 335 | 351 | 370 | 1,056 |
| Eventos adversos | 43 | 33 | 26 | 102 |
| Cuasi accidentes | 23 | 48 | 53 | 124 |
| Administrativos | 3 | 6 | 15 | 24 |
| Total | 404 | 438 | 464 | 1,306 |
CMPC — Rondas de Calidad
787 registros · Crecimiento mensual consistente (240 → 267 → 280)
02 / 08
Hallazgos por tipo de evento
Registros por mes
| Evento | Ene | Feb | Mar | Total |
|---|---|---|---|---|
| Abreviaturas | 82 | 91 | 86 | 259 |
| Identificación | 66 | 72 | 68 | 206 |
| Caída paciente | 54 | 57 | 57 | 168 |
| Úlcera presión | 35 | 47 | 57 | 139 |
| Otros | 3 | 0 | 12 | 15 |
| Total | 240 | 267 | 280 | 787 |
Tendencia positiva: Las rondas de calidad en CMPC crecen mes a mes (+11% de Enero a Marzo). Úlcera por presión registra el mayor incremento de Ene a Mar (35 → 57), lo que puede reflejar mayor exhaustividad en la revisión.
Indicador global: El cumplimiento de abreviaturas (259) e identificación (206) se mantiene estable y con buena cobertura. Estas son las métricas mejor sostenidas del trimestre.
CMBO — Rondas de Calidad
268 registros · 3 tipos monitorizados · Cirugía, Consentimiento e Identificación
03 / 08
Distribución por tipo de evento
Evolución mensual por evento
Detalle CMBO — Rondas
| Evento | Enero | Febrero | Marzo | Total | % del total |
|---|---|---|---|---|---|
| Cuidados — Cirugía Segura | 32 | 30 | 29 | 91 | 34.0% |
| Cuidados — Consentimiento completo | 32 | 28 | 29 | 89 | 33.2% |
| Identificación del paciente | 31 | 26 | 31 | 88 | 32.8% |
| Total | 95 | 84 | 89 | 268 | 100% |
CMBO — Rondas equilibradas: Los tres indicadores de CMBO se distribuyen casi en tercios iguales (34/33/33%). La cobertura es consistente y los 268 registros cubren el período completo sin brechas. Ligera caída en Febrero (84) que se recupera en Marzo (89).
CMPC — Cuasi Accidentes
124 registros · Tendencia ↑ creciente (23 → 48 → 53) · 91% en Internamiento
04 / 08
124Total cuasivs 90 en periodo previo
58Riesgo de caída46.8% del total
113Internamiento91.1% de los cuasi
+38%Aumento respectoal informe anterior
Cuasi accidentes por tipo de evento
Evolución mensual
⚠ Tendencia creciente: 23 en Enero → 48 en Febrero → 53 en Marzo. El incremento puede indicar una mejora en la cultura de reporte de incidentes (positivo), pero también puede reflejar un aumento real del riesgo. Internamiento concentra el 91.1%.
Caídas — foco principal: 58 cuasi accidentes de caída (46.8%). Este valor supera el total de cuasi de todo el trimestre anterior. Se recomienda revisión del protocolo de evaluación de riesgo de caída en Internamiento.
CMPC — Eventos Adversos
85 eventos · Tendencia ↓ decreciente (38 → 31 → 16) · Señal positiva
05 / 08
Eventos adversos por tipo
Por departamento
| Departamento | Eventos | % |
|---|---|---|
| Internamiento | 39 | 45.9% |
| Laboratorio | 14 | 16.5% |
| Farmacia Interna | 10 | 11.8% |
| Emergencias | 10 | 11.8% |
| Cirugía | 6 | 7.1% |
| UCI | 5 | 5.9% |
| Imágenes | 1 | 1.2% |
✓ Tendencia positiva: Los eventos adversos en CMPC caen de 38 (Enero) a 16 (Marzo) — una reducción del 58%. Combinado con el aumento de cuasi accidentes, sugiere que la organización está mejorando en la detección precoz.
⚠ Farmacia — Medicación sin stock: 15 eventos de falta de stock son el tipo más frecuente. Este tipo de evento es evitable con gestión de inventario. Revisar el protocolo de pedidos mínimos y alertas tempranas de stock crítico.
CMBO — Eventos Adversos
17 eventos · Alerta en Marzo (10 eventos) · Concentración en Laboratorio
06 / 08
5EneroBajo
2FebreroMuy bajo
10MarzoAlerta · ×5 vs Feb
7Laboratorio41% del total CMBO
Eventos por mes
Distribución por tipo de evento
🔴 Alerta Marzo CMBO: 10 eventos en Marzo vs 2 en Febrero (×5). De estos, 5 son de Laboratorio (17–23 Marzo). Concentración en un período corto que puede indicar un cambio en proceso o personal. Se recomienda investigación de causa raíz para ese período.
⚠ Laboratorio — 7 eventos: Discrepancias (2), muestras mal etiquetadas (2), entrega tardía (1), factura ausente (1), toma de muestra (1). Se solapan con el pico de Marzo. Revisar protocolos de recepción y procesamiento de muestras en CMBO.
Laboratorio — Eventos
22 eventos (CMPC 15 + CMBO 7) · Todos clasificados como Médico - Evento Adverso
07 / 08
22Total Lab.Q1 2026
15CMPC9 Ene · 6 Feb · 2 Mar
7CMBO2 Ene · 0 Feb · 5 Mar
5Error id.Tipo más frecuente
Tipo de falla en laboratorio
Detalle por institución
| Tipo de falla | CMPC | CMBO | Total |
|---|---|---|---|
| Error de identificación | 5 | 0 | 5 |
| Prueba no realizada | 4 | 0 | 4 |
| Resultado / discrepancia | 2 | 2 | 4 |
| Muestra mal etiquetada | 0 | 2 | 2 |
| Facturación incorrecta | 1 | 1 | 2 |
| Entrega tardía | 0 | 1 | 1 |
| Negativa del paciente | 1 | 0 | 1 |
| Muestra mal cargada | 1 | 0 | 1 |
| Reporte incorrecto | 1 | 0 | 1 |
| Inconveniente toma muestra | 0 | 1 | 1 |
| Total | 15 | 7 | 22 |
Patrones críticos en CMPC: Los 5 errores de identificación y 4 pruebas no realizadas son evitables con doble verificación de identidad antes de la toma de muestra. CMBO concentra sus errores en discrepancias y etiquetado — posible problema de proceso en el flujo de muestras.
Conclusiones y Plan de Acción
Principales hallazgos del 1T 2026 · Ordenados por urgencia
08 / 08
1. Alerta Marzo CMBO — Laboratorio: 10 eventos adversos en Marzo (vs 2 en Feb), 5 de ellos en Laboratorio. Investigar causa raíz en el período 17–24 de Marzo: cambios de personal, equipos o procedimientos en el laboratorio de CMBO.
2. Cuasi accidentes en alza — Caídas CMPC: 124 cuasi accidentes (vs 90 previos, +38%), con 58 de riesgo de caída. Tendencia creciente mes a mes (23→48→53). Revisar el protocolo de evaluación de riesgo de caída en Internamiento y garantizar medidas preventivas activas.
3. Farmacia — Medicación sin stock (15 eventos): Es el tipo de evento adverso más frecuente en CMPC. Implementar alertas automáticas de stock mínimo y revisar el circuito de pedidos para medicamentos críticos.
4. Laboratorio CMPC — Errores de identificación (5): Implementar doble verificación de identidad (pulsera + DNI) antes de cada toma de muestra. Incorporar el ítem en la lista de verificación diaria del laboratorio.
5. Tendencia positiva — Eventos adversos CMPC: Los eventos adversos caen de 38 (Enero) a 16 (Marzo) — reducción del 58%. Junto con el aumento de cuasi accidentes, esto sugiere una mejora real en la cultura de notificación precoz. Consolidar esta tendencia con formación continua.
6. Rondas de calidad en aumento: 335 → 351 → 370 en CMPC. La cobertura y consistencia son buenas. Mantener el ritmo y extender las rondas a departamentos con menor supervisión (UCI, Imágenes).
✓ Logros del trimestre: CMBO sin cuasi accidentes el trimestre completo. Rondas CMBO equilibradas y estables en los 3 indicadores (Cirugía, Consentimiento, Identificación). Técnica de lavado en proceso de mejora (ver informe específico).
7. Seguimiento 2T 2026: Revisar en Abril si el pico de Marzo CMBO fue puntual o persiste. Incorporar seguimiento mensual de cuasi accidentes por tipo en el cuadro de mando de calidad.
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